Vysoký cholesterol zabíja, prečo ho dostatočne neliečime?

Predpokladá sa, že minimálne jedna tretina obyvateľstva v SR má zvýšené hladiny cholesterolu – nie sú teda v medziach normy vzhľadom k ich stupňu kardiovaskulárneho rizika. Veľmi znepokojujúci je fakt, že viac ako 80 % ľudí, ktorí patria do vysoko rizikových skupín populácie, nedosahuje normálne hodnoty cholesterolu. Normálne hodnoty cholesterolu teda dosahuje menej ako jedna pätina populácie! 

„Norma“ pre zvýšenú hladinu cholesterolu je u jednotlivých ľudí rôzna v závislosti od stupňa ich kardiovaskulárneho rizika. Zjednodušene, ak je človek napríklad po prekonanom srdcovom infarkte, mal by mať hladinu tzv. „zlého“ LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l. Ten istý človek, takého istého veku, pohlavia, bez akýchkoľvek rizikových faktorov pre srdcový infarkt naopak môže mať hladinu cholesterolu aj takmer 3,0 mmol/l a táto hladina je uňho považovaná za ešte normálnu.

Vysoký cholesterol, podobne ako vysoká hladina cukru v krvi či vysoký tlak, je veľmi zákerný. Zvýšený cholesterol nebolí ani v mladšom veku sa nijako neprejavuje. Dlhodobo zvýšená hladina cholesterolu v krvi však môže spôsobiť vážne zdravotné problémy. Cholesterol sa usadzuje na stenách ciev a znižuje ich priechodnosť. Vysoká hladina cholesterolu je príčinou aterosklerózy, čiže kôrnatenia tepien. Výsledkom sú závažné zdravotné komplikácie: srdcový infarkt, mozgová porážka, nedokrvenie dolných končatín, postihnutie obličiek, poruchy erekcie u mužov. Existuje množstvo dôkazov, ktoré hovoria o vzťahu medzi hladinou cholesterolu a rozvojom srdcovo-cievnych či mozgovo-cievnych komplikácií. Preto treba hladinu cholesterolu dôsledne kontrolovať, snažiť sa ju znížiť zmenou životného štýlu a pohybovou aktivitou. Ak sa to nedarí,  je potrebná farmakologická liečba.

Čo je to cholesterol?

Cholesterol je tuková látka, ktorá sa nachádza v bunkách a krvi. V tele ju majú všetky cicavce, u rastlín táto látka chýba. Bez cholesterolu však ľudské telo nemôže fungovať, potrebuje ho každá bunka pre svoj normálny chod. Je súčasťou žlčových kyselín nevyhnutných pre vstrebávanie tukov v čreve a východiskovou látkou vitamínu D. Ak dostatočné množstvo cholesterolu neobsahuje strava, produkuje túto látku v potrebnom množstve pečeň. Pečeň môže vytvárať až 80 percent celkového cholesterolu v tele. V organizme sa nachádza približne 140 gramov cholesterolu, pričom vyše 90 percent je prítomných v bunkových membránach. Za vznik aterosklerózy zodpovedá len cca 5 percent cholesterolu, ktorý cirkuluje v krvnej plazme, čo je jedna zo zložiek krvi.

„Dobrý“ a „Zlý“ cholesterol

Cholesterol je tuk a podobne ako ďalšie mastné látky nie je rozpustný v krvi. Prenášajú ho špeciálne bielkovinové nosiče nazývané lipoproteíny. Hlavné dva druhy sú: lipoproteín s vysokou hustotou (HDL, dobrý) a lipoproteín s nízkou hustotou (LDL, zlý). V skutočnosti je teda cholesterol len jeden, v krvi však cirkuluje naviazaný na rôzne bielkoviny. Celkový cholesterol je súčet všetkých druhov cholesterolu.

Dobrý nosič HDL

Hlavnou úlohou HDL je odvádzať prebytočný cholesterol z krvného riečiska do pečene. Odtiaľ sa dostáva do žlče a opúšťa ľudské telo. HDL dokonca odstraňuje cholesterol aj z tukových usadenín v cievach. Preto sa takémuto cholesterolu hovorí aj „dobrý cholesterol“. HDL pôsobí protizápalovo a antioxidačne. Ku zvyšovaniu HDL cholesterolu vedie dostatok fyzickej aktivity. U žien by  jeho hladina mala byť menej ako 1,2 mmol/l a u mužov do 1,0 mmol/l.

 Zlý nosič LDL

Je to hlavný transportér cholesterolu do buniek tela. Každá bunka potrebuje cholesterol, ak ho však v krvi koluje veľké množstvo a bunky ho nezužitkujú, hrozí riziko jeho postupného usadzovania na stenách tepien. Tento jav je známy ako ateroskleróza. Cholesterolu naviazanému na LDL nosič sa preto hovorí „zlý cholesterol“. K jeho zvyšovaniu prispieva okrem zvýšeného príjmu nasýtených tukov v potrave aj nedostatočný pohyb, priberanie na hmotnosti a fajčenie. Jeho hladina by mala byť do 3,0 mmol/l. Ak je táto hranica prekročená a hladina HDL cholesterolu je nedostatočná, vzniká dyslipidémia.

Čo je to dyslipidémia?

Je to porucha metabolizmu cholesterolu, konkrétne ide o zvýšenú hladinu LDL „zlého cholesterolu a nízku hladinu „dobrého“ ochranného HDL cholesterolu. Dôležité však je, že zmeny hladín cholesterolu majú vplyv na kardiovaskulárne riziko pacienta.

Čo je to kardiovaskulárne riziko?

Celkové kardiovaskulárne riziko znamená pravdepodobnosť rozvoja prvej smrteľnej aterosklerotickej srdcovocievnej príhody v 10 – ročnom časovom horizonte u osôb starších ako 40 rokov. V Európe lekári používajú systém SCORE, na základe ktorého sú pacienti rozdelení do 4 skupín rizika.

Veľmi vysoké riziko– SCORE˃10 %

Vysoké riziko– SCORE ˃5 % a ˂10%

Stredné riziko– SCORE˃1% a ˂5%

Nízke riziko -SCORE ˂1%

Celkové kardiovaskulárne riziko sa dá veľmi jednoducho vypočítať na základe zadania týchto údajov: pohlavie, vek, fajčenie, hodnota celkového cholesterolu a hodnota systolického krvného tlaku.  Na základe celkového kardiovaskulárneho rizika sa určuje postup pri liečbe vysokých hladín cholesterolu.

Ako sa meria hladina cholesterolu v krvi?

Hladina cholesterolu sa meria v milimoloch na liter(mmol/l), čo je jednotka slúžiaca na meranie koncentrácie látok obsiahnutých v krvi, napríklad cholesterolu alebo cukru. Zdravá hladina celkového cholesterolu by podľa najnovších poznatkov mala byť menej ako 5mmol/l.

Ideálne hodnoty cholesterolu z vyšetrenia krvi by mali byť:

celkový cholesterol: pod 5,0 (nad 6,2 vysoké riziko);u detí: pod 4,4 (nad 5,5 vysoké riziko)

HDL cholesterol: u mužov nad 1,0 (pod 0,9 vysoké riziko);u žien nad 1,2

u detí: nad 1 (pod 0,9 vysoké riziko)

LDL cholesterol: pod 3,0 (nad 4,1 vysoké riziko);u detí: pod 2,6 (nad 3,1 vysoké riziko)

Avšak u medikamentózne liečených pacientov majú byť hodnoty LDL-C podľa kardiovaskulárneho rizika (KV), u pacientov vo veľmi vysokom KV riziku má byť hladina LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l a u pacientov vo vysokom riziku pod 2,6 mmol/l.

Zvýšená hladina cholesterolu sa dá zistiť v rámci preventívnych prehliadok. Právo na preventívnu prehliadku má každý občan v SR starší ako 18 rokov, jedenkrát za dva roky alebo jedenkrát ročne, ak je evidovaným darcom krvi, darcom orgánov alebo tkanív. V rámci preventívnej prehliadky sa vykonávajú aj odbery na hematologické a biochemické vyšetrenia (moč chemicky, močový sediment, glykémia, krvný obraz vrátane trombocytov, sedimentácia krvi, vyšetrenie kreatinínu). Vyšetrenie celkového cholesterolu a tricylglycerolov sa robí u osôb vo veku 11 a 17 rokov, aby sa zachytili familiárne podmienené poruchy metabolizmu lipidov a u osôb starších ako 40 rokov. Ak sú hladiny celkového cholesterolu a triacylglycerolov v poriadku, ďalšie preventívne vyšetrenie u dospelých osôb nad 40 rokov sa robí o ďalšie dva roky. Ak pacienta už trápia chronické zdravotné ťažkosti, ako napríklad cukrovka, obezita vysoký krvný tlak, prípadne sa lieči na srdcové ochorenie, kontroly by mali byť častejšie. Presnú periodicitu určí lekár. Stanovenie celkového cholesterolu a hladín triacylglycerolov má význam. Sú považované za významné rizikové faktory srdcovocievnych ochorení. Za normálne hodnoty v prípade zdravých ľudí bez iných rizikových faktorov aterosklerózy- teda u nefajčiarov bez vysokých hodnôt krvného tlaku a nediabetikov – sa považuje celkový cholesterol  ˂ 5,0 mmol/l a triacylglyceroly ˂ 2,0 mmol/l.

Triacylglyceroly sa skladajú sa z glycerínu a mastných kyselín. Nachádzajú sa vo všetkých tukoch a olejoch. Ich zvýšená hladina prispieva k vzniku aterosklerózy.

Napriek tomu, že stanovanie hladiny krvných tukov (lipidov) je hradené zo zákona zdravotnými poisťovňami pomerne vysoký počet ľudí zostáva nediagnostikovaných alebo „zle diagnostikovaných“. Najdôležitejšie je stanovenie hladiny „zlého“ cholesterolu LDL cholesterolu, pretože práve hladinu tohto cholesterolu treba upraviť liečbou. Naopak, hodnota celkového cholesterolu nemusí zodpovedať  skutočnému kardiovaskulárnemu riziku. Skrýva totiž v sebe aj dobrý a zlý cholesterol a tie môžu byť v rôznom vzájomnom pomere – čiže pacient s vysokým celkovým cholesterolom nemusí mať vysoký „zlý“ LDL cholesterol a naopak pacient s normálnym celkovým cholesterolom môže mať vysoký „zlý“ cholesterol.

Rizikové faktory vysokého cholesterolu

Rizikovými faktormi pre vysoký cholesterol je v rôznom pomere dedičnosť a vonkajšie faktory.  Je preukázaná aj familiárna hypercholesterolémia, čo je autozomálne dominantné prenášané ochorenie – vrodená metabolická porucha vychytávania LDL cholesterolu v pečeni.

Vysoký cholesterol nemusí byť zvýšený len primárne, môže to byť aj sekundárny dôsledok nejakého iného primárneho ochorenia (najčastejšie sú to ochorenia štítnej žľazy, pečene, obličiek).

Je potrebné liečiť vysoký cholesterol u všetkých?

Rozhodnutie o potrebe liečby vysokého cholesterolu nezávisí len od jeho výšky, ale aj od celkového kardiovaskulárneho rizika. Údaje hovoria o tom, že genetika sa na vysokej hladine cholesterolu podieľa približne v 60 percentách a vonkajšie faktory tvoria asi 40 percent.

Prevencia vysokého cholesterolu

Z dvoch hlavných rizikových faktorov – dedičnosť a životospráva– môžeme v súčasnosti ovplyvniť len jeden. Prevenciou je teda dodržiavanie zásad zdravého životného štýlu.

• Strážiť si hmotnosť, nechať si navrhnúť vhodnú diétu v prípade obezity
• dávať si pozor na príjem tukov (mali by predstavovať maximálne 30 percent celkovej energie)
• z prijímaných tukov jesť viac rybieho tuku a rastlinných tukov
• neprekračovať príjem cholesterolu 200 mg/deň
• prijímať väčšie množstvo vlákniny (30 g/deň)
• viac konzumovať ovocie a zeleninu (vláknina, antioxidanty)
• znížiť príjem alkoholu či ho úplne vylúčiť
• častejšie zaraďovať ryby a nízkotučné mliečne výrobky
• obmedziť príjem soli na 6 g/deň
• nefajčiť.

Čo je familiárna hypercholesterolémia?

Familiárna hypercholesterolémia (FH) je vrodená metabolická porucha vychytávania LDL cholesterolu v krvi a v pečeni. Pri FH pečeň nedokáže dostatočne, alebo vôbec, vychytávať a metabolizovať zlý cholesterol. Pacienti majú zvýšenú hladinu cholesterolu od narodenia, často však o tom vôbec nevedia. Na Slovensku žije s týmto ochorením 15 až 20 000  ľudí. Pozmenený gén v DNA pri  tejto chorobe spôsobuje hromadenie „zlého“ cholesterolu! a upchávanie ciev. Neliečeným pacientom hrozí asi 25-násobne vyššie riziko vzniku srdcovo-cievnych ochorení ako ostatným. Infarkt či mozgovú mŕtvicu môžu dostať už v mladom veku. Zatiaľ čo normálna hladina LDL cholesterolu je do 3 mmol/l, pacienti s FH majú dvoj i viacnásobné hladiny. Diétne opatrenie pri FH nestačia, ochorenie je vždy potrebné liečiť liekmi!

Kedy vzniká podozrenie na familiárnu hypercholesterolémiu?

Podozrenie na FH vzniká u ľudí, u ktorých sa srdcovocievne ochorenie vyvinie v skorom veku, pričom majú súčasne zvýšenú hladinu cholesterolu v krvi. Lipidový profil by sa mal vyšetriť aj u príbuzných pacientov  s touto diagnózou. Takisto členovia rodiny môžu podstúpiť genetické testovanie, aby sa zistili, či majú tiež pozmenený gén zodpovedný za toto ochorenie. Blízki príbuzní osôb trpiacich FH sú vystavení 50% riziku, že sú tiež nositeľmi tohto ochorenia. Mnoho prípadov FH žiaľ nie je diagnostikovaných.

Ako sa familiárna hypercholesterolémia dedí?

Existujú dve formy FH:

homozygotná forma s výskytom 1:1 000 000 (HoFH) – je zväčša fatálna už aj v detskom veku a je výsledkom zdedenia pozmenených génov od oboch rodičov. Srdcovocievne ochorenia sa pri HoFH často vyvinú už pred 20.rokom života.

heterozygotná s výskytom 1:200 (HeFH) – prognosticky je však oveľa horšia svojím rozsahom v absolútnych číslach, pretože postihuje oveľa viac ľudí  v populácii. Väčšina ľudí zdedila pozmenený gén od jedného rodiča a normálny gén od druhého rodiča. Všetci členovia rodiny nemusia byť postihnutí. Blízki príbuzní niekoho s FH, napríklad rodičia, bratia, sestry a deti majú šancu 50:50, že budú mať FH.

Aké faktory môžu poukazovať na FH?

• Bezdôvodne zvýšená hladina cholesterolu. Dospelí majú hladinu LDC-C˂4,9 mmol/l a dieťa viac než 4,0 mmol/l
• Niekto z rodiny ochorením trpí- ide o dedičné genetické ochorenie
• Tukové zhluky, ktoré sa objavujú v oblasti očných viečok a na šľachách. Príznak sa vyskytuje len v niektorých prípadoch, najčastejšie na Achillovej šľache.

Ľudia s FH majú obvykle od narodenia zvýšené hladiny celkového a LDL cholesterolu.  FH sa zvyčajne diagnostikuje práve na základe vysokej hladiny LDL cholesterolu, rodinnej anamnézy srdcovo- cievnych ochorení a určitých klinických príznakov. Tie sa však objavujú len u malého množstva ľudí s FH a hladina cholesterolu nemusí byť kontrolovaná až do stredného veku. To je však už neskoro, pretože FH treba odhaliť čo najskôr, aby sa predišlo srdcovo-cievnym ochoreniam už v mladom veku. Ľudia často ani nevedia, že majú FH v rodine, kým ich alebo ich príbuzného nepostihne srdcový infarkt alebo mozgová príhoda.

Na Slovensku je žiaľ diagnostikovaných iba 4 % pacientov s FH, kým  napríklad v Holandsku je to takmer 80 %. Až 96 % z predpokladaných 10 900 pacient na Slovensku teda zostáva nediagnostikovaných a neliečených! MOBPED centrá sú špecializované ambulancie, v ktorých sa odborníci špecializujú na diagnostiku a liečbu familiárnej hypercholesterolémie.

Kedy navštíviť MOBPED centrum?

• Ak má človek vysokú hladinu cholesterolu
• Ak niekto z rodiny mal infarkt pred dovŕšením 60 rokov (prvý stupeň príbuzenstva: rodič, súrodenec, dieťa) alebo pred dovŕšením 50 rokov (druhý stupeň príbuzenstva: starý rodič, strýko, teta)!
• niekto z rodiny má zvýšený cholesterol

Keďže všetci  členovia rodín s výskytom ochorenia nemusia byť postihnutí FH, je dôležité nájsť tých, ktorí FH majú, aby sa mohli liečiť čo najskôr.

Stanovenie včasnej diagnózy je dôležité.  Liečba je účinnejšia, ak sa s ňou začne včas a predtým než sa vytvoria tukové usadeniny v cievach.

Výhody včasnej diagnostiky FH:

• hladina „zlého“ cholesterolu LDL sa dá znížiť pomocou liekov, zdravého životného štýlu a stravy,
• včasná liečba môže znížiť pravdepodobnosť vzniku srdcovocievnych ochorení,
• blízki rodinní príslušníci môžu byť testovaní na FH a ak sa toto ochorenie u nich odhalí, môžu sa včas liečiť.

Liečba familiárnej  hypercholestrolémie

FH nie je vyliečiteľné ochorenie, ale dá sa liečiť. Znižovanie vysokej hladiny „zlého“ cholesterolu LDL znižuje riziko vzniku srdcovocievnych ochorení. Je však dôležité začať znižovať hladinu LDL- C čo najskôr, najlepšie predtým než sa vytvoria tukové usadeniny a začnú sa upchávať krvné cievy. Ľudia s FH musia pokračovať v liečbe po celý zvyšok života

K zníženiu hladiny cholesterolu u pacientov s FH sú potrebné:

• zmena životného štýlu (žiadne fajčenie, pravidelné cvičenie)
• zmena v stravovaní (menej nasýtených tukov, viac vlákniny, ovocia a zeleniny)
• lieky

Diétne opatrenia môžu znížiť hladinu LDL cholesterolu len o 10 až 15 %. Pre pacientov s FH nie je toto zníženie dostatočné. Úprava jedálnička preto musí byť kombinovaná s celoživotným užívaním liekov. Pri ťažkých formách – FH  však ani lieky v kombinácii s diétou nedokážu dostatočne znížiť extrémne vysoké hladiny cholesterolu. U týchto pacientov je nutné LDL cholesterol  odstraňovať z krvi mechanicky pomocou metód podobných dialýze (aferéza).

Zmeny životného štýlu u pacientov s FH

Ľudia trpiaci FH by mali prispôsobiť svoj životný štýl ochrane svojho  srdca. K dôležitým zmenám patria vzdanie sa fajčenia a pravidelné cvičenie.

• Fajčenie samé o sebe spôsobuje ďalšie poškodenie srdca, znižuje hladinu HDL – „dobrého cholesterolu“ a zvyšuje riziko vzniku srdcovocievnych ochorení.
• Pravidelné cvičenie má blahodarné účinky na telesný tuk, tým že znižuje hladinu „zlého“ cholesterolu LDL a zvyšuje hladinu “dobrého“ cholesterolu HDL.
• Cvičenie zlepšuje aj ďalšie rizikové faktory srdcovocievnych ochorení, napríklad vysoký tlak.
• Cvičenie môže znížiť riziko obezity a cukrovky 2. typu, ktoré môžu viesť k vzniku srdcovocievnych ochorení.

Zmeny v stravovaní u pacientov s FH

• Ľudia s FH by mali znížiť množstvo nasýtených tukov v strave. Tie sa vyskytujú vo výrobkoch živočíšneho pôvodu (mliečne výrobky, mäsové výrobky), v tuhých margarínoch, vo väčšine zákuskov, sušienok, v jedlách rýchleho občerstvenia, vo vaječných žĺtkoch
• nahradiť nasýtené tuky nenasýtenými. Tie sa vyskytujú v rybách a v rastlinách. Zvýšiť príjem omega3-mastných kyselín prospešných pre srdce, ktoré znižujú hladinu triacylglycerolov. Nachádzajú sa v tučných rybách, ale aj vo vlašských orechoch, ľanových semienkach, semienkach chia atď.
• zvýšiť príjem vlákniny. Vláknina v hrubozrnných a celozrnných výrobkoch, strukovinách, ovocí, bobuľových plodoch a zelenine má priaznivý dopad na hladinu cholesterolu. Niektoré druhy vlákniny dokážu viazať cholesterol v tráviacom trakte a zvýšiť jeho vylučovanie spolu so stolicou- znižujú teda jeho hladinu v krvi. Strava bohatá na vlákninu je tiež dôležitým zdrojom antioxidantov, vitamínov a minerálov. Odporúča sa jesť porciu ovocia alebo zeleniny ku každému jedlu.
• Obmedziť jedlá a nápoje v vysokým obsahom cukru alebo alkoholu.

Farmakologická liečba pacientov s FH

Užívanie liekov pri FH sa neobmedzuje na dospelých. U pacienta z rodiny ťažko postihnutej týmto ochorením sa odporúča začať užívať lieky už vo veku 10 až 12 rokov. To je obzvlášť nutné v prípade, kedy pacientov rodič pocítil  ťažkosti so srdcom už pred dovŕšením 40 rokov. Liečba je celoživotná, predlžuje a skvalitňuje život pacientov s FH. Odporúčania pre začatie liečby u detí a dospelých sa odvíjajú od hladiny LDL cholesterolu výskytu srdcovocievnych ochorení u príbuzných.

Medzi lieky znižujúce hladinu LDL cholesterolu patria statíny, inhibítory vstrebávania cholesterolu a  najnovšie aj biologická liečba  PCSK9 inhibítory. Lekári predpisujú jeden liek, no častejšie volia u pacientov s FH kombinovanú liečbu. Mnohí pacienti s FH z nich pri ťažkých  formách ochorenia  nedosahujú napriek  liečbe terapeutické ciele, aj preto je nutný vývoj nových liekov na toto ochorenie. Platí však, že každé zníženie LDL -C  je pre pacienta prospešné a  liečba znižuje riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení už v mladom veku.

Liečba vysokej hladiny cholesterolu – koho liečiť?

U pacientov, ktorí netrpia FH, no majú vysokú hladinu cholesterolu, lekári musia určiť, kedy ich začať farmakologicky liečiť a tiež ako.  Ak sa hladinu cholesterolu nepodarí znížiť zmenou životosprávy a pohybovou aktivitou,  alebo hladina „zlého“ cholesterolu je vysoká, odborník predpíše liečbu liekmi. Do farmakologickej liečby patria statíny, fibráty, inhibítory vstrebávania cholesterolu (lieky brániace vstrebávaniu cholesterolu) a biologická liečba PCSK9 inhibítory.

Keď pacient dosiahne určitú hladinu zlého LDL – cholesterolu, konkrétne viac než 3 až 4 mmol/l v závislosti od rizikového profilu, mal by sa podľa medzinárodných odporúčaní liečiť. V prípade rizikových pacientov ako sú hypertonici, diabetici, alebo tí, ktorí majú v rodinnej anamnéze prekonanú kardiovaskulárnu príhodu, by sa malo začať s liečbou už pri nižších hodnotách. Rovnako sa odporúča začať s liečbou čím skôr, aby sa dosiahli cieľové hladiny, ktoré sú pre rizikových a nerizikových pacientov rôzne. Nerizikový pacient by sa mal priblížiť k hodnote LDL-C okolo 3,5 až 4 mmol/l a rizikový by mala dosiahnuť hladinu LDL-C pod 2mol/l. Súčasne sa sleduje aj hodnota dobrého cholesterolu, ale zvyčajne platí, že pomer medzi týmito dvomi zložkami býva zachovaný.

Statíny – lieky prvej voľby pri znižovaní LDL cholesterolu

Najdôležitejšími liekmi znižujúcimi hladinu cholesterolu sú statíny. Tieto lieky umožňujú v závislosti na konkrétnom lieku a dávke zníženie hladiny LDL cholesterolu približne o 30 až 50 %. Pôsobením statínov dochádza k obmedzeniu tvorby cholesterolu v pečeni a zvyšuje sa počet LDL receptorov na povrchu pečeňovej bunky, čím sa urýchľuje vychytávanie a odbúravanie LDL. Statíny sú liekmi prvej voľby pri znižovaní celkového a LDL – cholesterolu. Vedú k významnému poklesu srdcovocievnych ochorení a úmrtí na tieto ochorenia. Podľa najnovších klinických štúdií najúčinnejšie statíny vedú dokonca k zastaveniu ďalšieho rozvoja aterosklerózy v cievach a v cievach najväčšieho zúženia ciev k rozšíreniu ich prierezu.

Nežiadúce účinky statínov

Tak ako každý iný liek, aj liečba statínmi má svoje úskalia. Statíny však majú vo všeobecnosti veľmi dobrú znášanlivosť a sú to bezpečné lieky, o čom svedčia výsledky rôznych veľkých klinických a vyhodnocovacích štúdií. Výskyt závažných nežiaducich udalostí je nízky. Lekár by mal pacientov poučiť o najčastejších možných nežiadúcich účinkoch.

Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú myopatie a hepatálne poškodenie. Myopatie sa vyskytujú iba zriedkavo, v závislosti od použitého statínu  a  jeho dávky. Pri kontrolných vyšetreniach sa vždy kontrolujú aj biochemické parametre, ktoré by odhalili ich prípadné zvýšenie naznačujúce zhoršenie stavu pečene. To je však takisto veľmi zriedkavé.

V súčasnosti máme k dispozícii množstvo dôveryhodných zdrojov o účinnosti a bezpečnosti statínov, na druhej strane sa stretávame s neodbornými laickými článkami, ktoré sú publikované najmä  v populárnych časopisoch alebo sa šíria prostredníctvom internetu. Tieto články často predstavujú liečbu statínmi z negatívneho pohľadu a ich skreslené a často nepravdivé informácie môžu u pacientov vzbudzovať pochybnosti o správnosti statínovej liečby.  Vzhľadom na to, že statíny sa väčšinou používajú u pacientov, ktorí majú aj iné zdravotné problémy (vysoký krvný tlak, cukrovka), liečbu statínmi má určovať lekár a nie pacient sám.

Liečba statínmi je celoživotná, cieľom je znížiť kardiovaskulárne riziko. Dávka statínov sa môže podľa potreby upravovať, ale nie vysadzovať, na ukončenie liečby statínmi musí byť veľmi vážny dôvod. Lepšie ako statíny zbytočne vysadiť je prispôsobiť dávkovanie, prediskutovať nežiaduce účinky a liečbu nastaviť tak, aby pacient zbytočne nebol ohrozený kardiovaskulárnou príhodou.

Kombinovaná liečba

Podľa štúdií statíny vedú k redukcii rizika veľkých koronárnych príhod o 24 % na každé zníženie LDL – C o 1 mmol/l, znižuje riziko cievnych príhod o 15 % a potrebu zákrokov na koronárnych cievach (bypass, spriechodňovanie ciev) o 24 %. Rozsah týchto výhod liečby je rovnaký u mužov i u žien, u fajčiarov i nefajčiarov, u starých ľudí či u mladých, u osôb s rôznymi stupňami obezity, s rôznym krvným tlakom a hladinou cukru v krvi.

Dnes sa vie, že intenzívnejšia terapia statínmi vedie k ďalšiemu zníženiu rizika srdcovocievnych príhod oproti liečbe štandardnými dávkami statínov. Napriek všetkému statíny často nie sú dostatočnou ochranou pre rizikových pacientov, ktorí aj napriek liečbe statínmi nedosahujú adekvátne cieľové hodnoty  LDL-C. S narastajúcim počtom pacientov liečených statínmi pribúda pacientov, ktorí tieto lieky netolerujú (intolerancia statínov). Aj zvyšovanie dávky statínov môže viesť k zvýšeniu počtu nežiaducich udalostí. Intolerancia statínov býva najčastejšie spojená so svalovou myopatiou. V reálnej klinickej praxi sa myopatia vyvolaná statínmi  pohybuje od 15 do 20 %, pretože tieto lieky sú predpisované veľmi často. Ďalším problémom  je, že 6 z 10 pacientov liečbu statínmi z najrôznejších dôvodov ukončí v prvých šiestich mesiacoch od jej začiatku. Napriek  liečbe statínom, v štandardných aj intenzifikovaných dávkach, až tri štvrtiny vysokorizikových pacientov (diabetici, pacienti s metabolickým syndrómom, hypertonici, ľudia po prekonanej KV príhode) dostanú závažnú kardiovaskulárnu príhodu a zomrú na ňu a to aj vtedy, keď dosiahli požadovanú hladinu LDH-C.

Tento fakt bol pomenovaný ako reziduálne (zvyškové) kardiovaskulárne riziko a predstavuje závažný problém. Preto lekári často u vysokorizikových pacientov využívajú kombinovanú liečbu statínu s nestatínovým liekom na znižovanie cholesterolu. Tiež u väčšiny pacientov netolerujúcich statíny je vhodné použitie ďalších hypolipidemík v kombinácii s malou dávkou statínu či v monoterapii (ak pacient vôbec netoleruje statíny).

Ezetimib – zabraňuje vstrebávaniu cholesterolu z čreva a môže znížiť hladinu LDL cholesterolu až o 15- 20 percent. U pacientov, ktorí netolerujú statíny, sa preto používa veľmi často.

Fibráty – u pacientov, ktorí majú zmiešanú hyperlipidémiu (teda vysoké koncentrácie cholesterolu a triglyceridov) vedú zvyčajne k výraznému zníženiu hladiny LDL cholesterolu. Pri nemožnosti podávať statíny sú teda dobrou voľbou, používajú sa tiež v kombinácii so statínmi pri ich čiastočnej  intolerancii.

Inhibítory proproteín konvertázy subtilizín/kexín 9 (PCSK9) – novinka v liečbe hypercholesterolémie – sú označované ako biologická liečba hypercholesterolémie. Jej podstatou je použitie ľudských monoklonálnych protilátok proti PCSK9, vďaka ktorým dochádza k poklesu hladiny LDL cholesterolu až takmer o 60 percent.  Zároveň účinne znižujú hladinu celkového cholesterolu a lipoproteínu. Mechanizmus účinku týchto liekov je úplne odlišný od všetkých doteraz v klinickej praxi podávaných liekov na zníženie cholesterolu. Sú to prvé lieky na ovplyvnenie lipidov v krvi, ktoré si pacient sám injekčne podáva do podkožia špeciálnym perom raz za dva týždne alebo raz za mesiac. Protilátky proti PCSK9 sú schopné zabezpečiť dosiahnutie cieľových hladín pre LDL cholesterol u veľkej väčšiny pacientov. Ich výhodou je nielen vysoká účinnosť ,ale aj bezpečnosť a tiež to, že túto liečbu  tolerujú aj tí pacienti, ktorí majú problémy pri užívaní iných liekov znižujúcich hladinu cholesterolu.  Tieto lieky pomáhajú pacientom s vysokým alebo veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom alebo tým, ktorí už prekonali infarkt či CMP, s homozygotnou alebo heterozygotnou formou familiárnej hypercholesterolémie a tiež tým, ktorí  netolerujú statíny alebo vyššie dávky statínov.

Diétne opatrenia

Ak má pacient vysokú dyslipidémiu a potrebuje lieky, nevyhnutnou súčasťou liečby  je aj vhodná strava prospešná srdcu a cievam a zdravý životný štýl.

Ako by mal vyzerať jedálniček?

Obmedzené množstvo živočíšnych tukov – tučné mäso, maslo, masť, slanina, tučné syry, plnotučné mlieko. Vhodná je hydina, mliečne výrobky s nižším obsahom tukov.

Používanie rastlinných olejov (repkový, olivový) – obsahujú vysoké množstvo nenasýtených mastných kyselín. Repkový olej takisto obsahuje vysoký podiel omega 3 -mastných kyselín i vitamínu E a je vhodný na vyprážanie aj do studenej kuchyne. Najkvalitnejší olivový olej je označený ako extra virgin alebo virgin, je lepší do studenej kuchyne, lebo tepelnou úpravou sa v ňom ničia užitočné látky. Samozrejme, oleje je vhodné striedať, napríklad so slnečnicovým, sójovým.

Pozor na sladké pečivo – koláče, sušienky, pečivo z lístkového cesta a zákusky obsahujú veľa transmastných kyselín, ktoré zvyšujú hladinu cholesterolu v krvi.

Vajíčka áno, no s mierou – je pravda, že vaječný žĺtok na rozdiel od bielka obsahuje isté množstvo cholesterolu, ale zároveň aj ochranne pôsobiaci lecitín a omega 3 – mastné kyseliny. Pacienti s vysokou hladinou cholesterolu si pri racionálnej strave môžu vajíčka dopriať 2 – 3 krát do týždňa,  najmä z domáceho chovu., nie však so slaninou.

Dostatok rýb – najmä tučné morské ryby sú najlepším zdrojom „inteligentných tukov“ omega 3 – mastných kyselín, ktoré majú priaznivý účinok na srdce a cievy. Tieto kyseliny si telo nevie vytvoriť samo, preto sa nazývajú esenciálne. Je nutné ich prijímať v strave- sleď, makrela, losos, tuniak, pstruh, sardinky, jeseter, úhor.

Dostatok cesnaku – cesnak obsahuje množstvo sulfidov, ktoré znižujú množstvo tukov v krvi aj krvný tlak.

Veľa ovocia a zeleniny – Okrem vitamínov a ďalších prospešných látok obsahujú veľa vlákniny, ktorá aktívne znižuje hladinu cholesterolu v krvi.

Dostatok ovsených otrúb či vločiek – obsahujú tzv. ovsený lepok, čo je tiež rozpustná vláknina znižujúca hladinu cholesterolu v krvi.

Alkohol a filtrovaná káva s mierou – alkohol najmä víno a filtrovaná káva príležitostne neškodia. Pri vysokej hladine triacylgycerolov treba byť pri konzumácii alkoholu opatrný. Nefiltrovaná káva môže zase zvyšovať hladinu cholesterolu.

Na zmenu jedálnička treba čas trpezlivosť. Občasné, výnimočné  odbočenie hladinu cholesterolu vážne neovplyvní.

---

Zmena životného štýlu

Aeróbna aktivita – Okrem diétnych opatrení ej veľmi dôležitý pravidelný pohyb.  Aeróbna aktivita zvyšuje „dobrý cholesterol“. Potrebné je cvičiť minimálne 3 – krát do týždňa a udržať si aspoň 3é minút tepovú frekvenciu (220 mínus vek x 0,7).

Redukcia hmotnosti – schudnutie priamo súvisí so zvýšenou pohybovou aktivitou. Bez zvýšenia výdaja energie je redukcia hmotnosti nemožná. Veľmi významné je zmenšenie obvodu pása (tzv. abdominálna obezita), pretože brušný tuk je hormonálne aktívne tkanivo, ktoré produkuje nebezpečné látky. muži by mali mať menej ako 94 cm, ženy menej ako 80 cm. Treba využívať aj tzv. rutinný pohyb-chôdza, chôdza do schodov. Denné optimum je 10 000 krokov.

Skoncovanie s cigaretami – fajčenie poškodzuje vnútornú cievnu výstelku, zvyšuje srdcovú  frekvenciu a súčasne znižuje hladinu HDL cholesterolu a exponenciálne zvyšuje hladinu LDL cholesterolu. Neliečení pacienti s FH, ktorí fajčia, majú až 75 -násobne zvýšené riziko infarktu a cievnej mozgovej príhody oproti 25 – riziku neliečených pacientov s FH, ktorí nefajčia!

Liečba ďalších kardiovaskulárnych rizík – liečba hypertenzie, obezity, metabolického syndrómu, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť infarktu a cievnej  mozgovej príhody musí vždy sprevádzať znižovanie hladiny cholesterolu.

Liečba statínmi je bezpečná a efektívna

Prof. MUDr. Daniel Pella, PhD. je kardiológ a dekan UPJŠ, Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice.  Tvrdí, že najzávažnejším nežiaducim účinkom statínov je ich bezdôvodné vysadenie. Ukončenie liečby totiž pacienta vystavuje zvýšenému riziku vzniku ďalšej kardiovaskulárnej príhody.

Dokáže iba zmena životného štýlu reálne znížiť vysokú hladinu cholesterolu a udržať ju v norme? Ak nie, prečo?

Zmena životného štýlu je efektívna predovšetkým u tých, ktorí žili veľmi nezdravo. Štandardne dokáže úprava diéty znížiť zlý cholesterol len zhruba o 10 – 20%. Väčšina cholesterolu sa tvorí v pečeni a jeho hladiny je teda daná najmä geneticky, sčasti aj spätným vstrebávaním zo žlčových kyselín v čreve. 

Koľko ľudí s diagnostikovanou vysokou hladinou cholesterolu, ktorí potrebujú medikamentóznu liečbu,  sa lieči?

Situácia sa na Slovensku v priebehu posledných desaťročí postupne zlepšuje a lieči sa čoraz viac ľudí, ktorým zistili vysokú hladinu cholesterolu. Základom liečby okrem diéty sú statíny – rôzne druhy, používané v rôznych dávkach. Ukázalo sa, že tieto lieky dokážu nielen účinne znížiť hladinu zlého cholesterolu, ale majú aj ďalšie účinky. Statíny je možné  označiť ako komplexné protiaterasklerotické lieky. Sú protizápalové, pôsobia proti zrážaniu krvných doštičiek a teda vzniku trombózy, napomáhajú novotvorbe ciev v postihnutých oblastiach srdca a podobne.

Ak pacienti odmietnu liečbu statínmi, aké sú ich najčastejšie argumenty?

Odpoviem inak – argumenty bývajú logické, realita je však iná. Pacienti spravidla uvedú nežiaduce účinky statínov, ale vo väčšine prípadov buď nejde o nežiaduce účinky týchto liekov  a pacient si iba myslí, že ide o nežiaduci účinok lieku. Druhá možnosť je, že pacient jednoducho nechce užívať lieky, pretože sa obáva vzniku niektorého z nežiaducich účinkov. Pacient sa málokedy rozhoduje sám, zväčša mu pri rozhodnutí „pomôžu“ napríklad priatelia, príbuzní, médiá, „spolupacienti“, ba dokonca aj needukovaní lekári. Statíny však patria skutočne medzi veľmi bezpečné lieky.  

Je pri vysokej hladine cholesterolu nutné brať liečbu statínmi už celoživotne?

 Užívanie statínov je zväčša dlhodobé, často doživotné. Závisí nielen od hladiny cholesterolu, ale najmä od stupňa kardiovaskulárneho rizika pacienta.

 Aká je adherencia pacientov (ochota liečiť sa) k liečbe statínmi?

Adherencia k žiadnemu lieku nedosahuje úroveň 100%. Adherencia k liekom, ktoré majú časté nežiaduce účinky, je nízka. Výskyt závažných nežiaducich účinkov statínov je raritný.  Adherencia sa však znižuje aj dĺžkou trvania liečby. Zvýšený cholesterol zvyčajne „nebolí“, pacienti preto takúto liečbu často opúšťajú. Významný vplyv na ich rozhodnutie prerušiť či zanechať liečbu statínmi má aj „negatívna reklama“ v médiách. Hoci často vychádza z pochybných zdrojov a publikované informácie sú často nepresné, nesprávne  či dokonca klamlivé, je veľmi efektívna.  Preto niekedy aj edukovaní pacienti podľahnú jej vplyvu a liečbu prerušia. Dovolím si tvrdiť, že najzávažnejším nežiaducim účinkom statínov je ich bezdôvodné vysadenie, pretože môže pacienta vystaviť zvýšenému riziku vzniku ďalšej kardiovaskulárnej príhody.

Čo presne hrozí pacientom, ktorí berú statíny nepravidelne, prípadne liečbu náhle prerušia, alebo s ňou úplne skončia? Existuje aj nejaké okamžité riziko zhoršenia zdravotného stavu?

Áno, bolo dokonca preukázané, že náhle prerušenie liečby predovšetkým u pacientov krátko po kardiovaskulárnej príhode, alebo po intervenčnom zákroku, je spojené so zvýšeným rizikom takzvanej nestability aterosklerotického procesu a môže viesť k opakovaniu srdcovocievnej príhody  či iným komplikáciám.

Ako vplývajú na úspešnosť liečby statínmi pridružené ochorenia-cukrovka, vysoký tlak, obezita…?

Statíny pomáhajú zmierňovať chronické komplikácie všetkých týchto ochorení, či rizikové faktory srdcovo-cievnych chorôb. Napriek tomu sa objavili aj podložené obavy, či niektoré statíny v určitých podskupinách pacientov nemôžu zvyšovať riziko vzniku diabetu 2. typu. Nedá sa to jednoznačne vylúčiť, ale profit, ktorí títo pacienti zo statínovej liečby majú, výrazne prevyšuje potenciálne riziko vzniku novej cukrovky.  Preto ak je užívanie statínov potrebné, vždy ich podávame, aj v prípade rizika vzniku cukrovky. Oveľa pravdepodobnejšie a nebezpečnejšie je totiž riziko náhlej smrti, akútneho infarktu, či cievnej mozgovej príhody.

Dá sa zabrániť vedľajším účinkom pri liečbe statínmi, prípadne ich zmierniť? Ak áno, ako?

Nežiaduce účinky statínov sú veľmi zriedkavé. Keďže sa však statíny predpisujú veľmi často, aj percentuálne veľmi nízky výskyt vedľajších účinkov môže predstavovať závažný problém. Pred nasadením statínu treba pacienta starostlivo vyšetriť. Sú isté chorobné stavy, ktoré zvyšujú riziko svalových komplikácií pri liečbe statínmi – napríklad choroby štítnej žľazy, vysoký vek, posttraumatické stavy, extrémna fyzická aktivita, užívanie niektorých liekov a podobne. Naopak, existujú aj niektoré výživové doplnky, ktoré u vybraných skupín pacientov môžu znižovať predispozíciu ku svalovým komplikáciám- napríklad vyššie dávky koenzýmu Q10.  

Existuje skupina pacientov,pre ktorú liečba statínmi nie je vhodná? Ak áno, prečo?

Liečbu vynechávame, alebo prerušujeme u všetkých, u ktorých sa objavia  také nežiaduce účinky, ktoré sú závažné, alebo také, kde úžitok z liečby pre pacienta je nižší ako možné riziko z poškodenia liečby statínmi. Je to rovnaký postup ako pri iných liekoch.

Dá sa porovnať liečba statínmi a novou biologickou liečbou? V čom sú výhody a nevýhody oboch spôsobov liečby?

Liečba statínmi je overená desaťročiami, je bezpečná a efektívna. Žiaľ, u veľkej väčšiny veľmi vysoko rizikových a vysoko rizikových pacientov sa nedarí samotnými samotnými statínmi dosiahnuť tzv. cieľové hodnoty liečby pre LDL cholesterol. V takom prípade je potrebné kombinovať statínovú liečbu s inými efektívnymi terapiami . Do úvahy prichádza predovšetkým biologická liečba tzv. PCSK9 inhibítormi). Je možné ich podávať v kombinácii s statínmi ako aj bez statínov. Bez statínov sa podávajú v prípadoch, keď pacienti netolerujú statíny kvôli nežiaducim účinkom. Biologická liečba prakticky nemá významné nevýhody, jediným problémom je zatiaľ jej relatívne vyššia cena. Aká veľká je však suma, ktorá vyváži postihnutie človeka invalidizujúcou mozgovou príhodou, ktorá je doživotnou tragédiou nielen preňho ale aj pre jeho blízku rodinu, ba aj spoločnosť?

Ak pacient už prekonal infarkt alebo cievnu mozgovú príhodu, dokáže užívanie statínov znížiť riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod?

Presne tak, to sú presne tí pacienti, u ktorých sa dá očakávať najväčší prospech z liečby. A zrejme aj najväčší prospech z kombinácie biologickej liečby či už spolu so statínmi, alebo bez nich. To sú pacienti, ktorí sú najviac ohrození ďalšou príhodou. Tá však už môže byť pre nich smrteľná alebo výrazne poškodí ich zdravie.